отказ от прививки

Отказ от прививки.

Я, Ф.И.О., мать ребёнка Ф.И.О., отказываюсь от проведения профилактеческой вакцинации своему ребёнку от дифрерии и столбняка (там ещё коклюш есть) под личную ответственность. О возможных последствиях предупреждена.